Istmocele, qué es y sus consecuencias.

“Con el aumento de las cesáreas, que se están acercando al 40%, estamos encontrando con más frecuencia pacientes jóvenes con sangrado postmenstrual”

 

El Istmocele se produce normalmente después de una cesárea o cesáreas repetidas. Esto provoca una pérdida del tejido del revestimiento del interior del útero, el endometrio, justo  localizada a nivel de la pared anterior del istmo uterino y justo en el área de la cicatriz de una cesárea previa. Y ello,  conduce a la formación de  una bolsa en la que la sangre menstrual tiende a estancarse.

Por el momento no podemos excluir que otras intervenciones, como los raspados o la eliminación de los fibromas, pueden conducir a la formación de un istmocele. Pero estas correlaciones deben ser mejor investigadas.

La causa es desconocida, pero se han postulado diferentes factores implicados:

• La diferencia de grosor entre el labio superior e inferior de la histerotomía.
• Material de sutura utilizada.
• Tipo de sutura empleada, sospechándose que cuanto más isquémica sea la sutura, mayor es la posibilidad de formación del istmocele.

 

 

La realización de cesáreas está aumentando en los últimos años y con ello la posibilidad de aparición de problemas derivados de ellas tanto obstétricos como ginecológicos. Los más conocidos y documentados son los obstétricos, siendo conocida la relación entre la existencia de una cesárea previa y el riesgo de desarrollar placenta previa, acretismo placentario ( inserción anómala de la placenta en la pared del útero), implantación del embarazo a nivel de la cicatriz y rotura uterina.

Los síntomas que presenta son:

• Sangrado uterino anormal postmenstrual ( Síntoma más frecuente), las pérdidas se deben al hecho de que la sangre menstrual se recoge en una especie de bolsa que se forma debido a la pérdida de tejido endometrial y se libera gradualmente. A menudo, la sangre sale al realizar ejercicio o tener relaciones sexuales.
• Dispareunia ( dolor en las relaciones)
• Dismenorrea ( dolor en la menstruación)
• Dolor pélvico crónico
• Dolor abdominal
• Esterilidad secundaria, la persistencia de flujo menstrual a nivel cervical puede influir negativamente sobre el moco cervical, interfiriendo en la calidad del semen y dificultando el paso de los espermatozoides. El flujo menstrual retenido puede también ocupar la cavidad intrauterina creando un mal ambiente endometrial y dificultando la probabilidad de que el embrión pueda implantarse.
• En ocasiones es asintomática.

 

En pacientes con un defecto en el cierre de la cesárea se encontró que 63.8% tuvieron sangrado uterino anormal, 53.1% dismenorrea, 39.6% dolor pélvico crónico, y 8.3% dispareunia. Gubbini relaciona todo lo anterior con esterilidad secundaria.

Se sabe con más certeza que la presencia de istmocele aumenta el riesgo de complicaciones durante cualquier embarazo posterior. Estas complicaciones dependen del hecho de que la placenta tiende a anidar allí donde falta el tejido endometrial, lo que puede obstaculizar su desarrollo adecuado. Todo esto aumenta el riesgo de aborto espontáneo, ya que la placenta no favorece el crecimiento del embrión, o el desprendimiento de la propia placenta.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico se basa:

• En la clínica.
• La ecografía demuestra la existencia de un área econegativa, generalmente de forma triangular, localizada a nivel istmico con el vértice de la misma dirigida hacia la vejiga. Las medidas que habitualmente se realizan de este área econegativa, son las tendentes a medir su área, siguiendo la formula  (base x altura/2), clasificando según el resultado los istmoceles en 3 grados, grado 1 cuando el área es menor de 15 mm², Grado 2 entre 16 y 24 mm² y grado 3 cuando es mayor de 25 mm².
• La histeroscopiase considera la técnica “Gold Standart” para el diagnóstico del istmocele. Mediante esta prueba  se pone de manifiesto la existencia del área de defecto a nivel ístmico y permite la visualización de los bordes anterior y posterior del mismo.

Gracias a la utilidad del ultrasonido transvaginal y la histeroscopia se ha demostrado que un número importante de mujeres con antecedente de cesárea resultan con algún defecto en el cierre. Estos defectos suceden en 20 a 86% de las pacientes con cesárea previa. En un artículo publicado en 2014 se reportó que 62.4% de las pacientes con cesárea previa tuvieron defectos en el cierre de la histerorrafia (sutura de una incisión o desgarro del útero ), y 12% de ellas dehiscencia (apertura de la cicatriz) de la histerorrafia.

TRATAMIENTO:

• 1 FASE: Es quirúrgico. Histeroscopia. Es una técnica endoscópica mínimamente invasiva, que permite intervenir directamente en la cavidad del útero mediante la inserción de un pequeño instrumento a través de la vía vaginal. La histeroscopia permite eliminar los «bordes» del saco en los que se estanca la sangre menstrual, alineándolos con el tejido circundante.

Con ello se evita la retención de flujo menstrual a nivel del defecto, solucionando el cuadro de sangrado postmenstrual y sus consecuencias derivadas.

Los últimos estudios ponen de manifiesto que la resolución quirúrgica del istmocele soluciona  los cuadros de metrorragia postmenstrual, desapareciendo o disminuyendo esta en la inmensa mayoría de las pacientes, es importante destacar también que tras la cirugía, las pacientes restauran su fertilidad, obteniéndose embarazo en la mayoría de los casos en los primeros 6-12 meses tras la corrección quirúrgica.

Los tratamientos hormonales no solucionan el problema

• 2ª FASE: Es fisioterápico.

A las tres semanas es importante acudir al fisioterapeuta especializado en ginecología para que te realice una valoración e iniciar tratamiento para evitar adherencias con:

• Masaje miofascial en cicatriz para que no se quede adherida y disminuya el dolor y sensación de tirantez
• Tratamiento de las adherencias que se pueden producir tanto en el abdomen como en el suelo pélvico por la incisión.
• Fortalecimiento de la faja abdominal. Enseñamos a realizar “Gimnasia Abdominal Hipopresiva” y abdominales en protección del suelo pélvico
• Tratamiento de la estabilidad lumbopélvica.
• Tratamiento con Tecarterapia, aumentando la temperatura celular, y con ello estimula la circulación sanguínea desde el interior hacia el exterior del cuerpo. Este efecto es muy valioso en la regeneración cutánea, ya que permite incrementar la cantidad de oxígeno que llega a la célula, acelerando la consolidación del tejido sano
• Osteopatía visceral.
• Ejercicios de control motor lumbopélvico.