Osteopatía en la neuralgia del trigénimo

El nombre “trigémino” se refiere al hecho de que el quinto par craneal tiene tres divisiones:

La oftálmica (V₁), la maxilar (V₂) y la mandibular (V₃).

Es el principal nervio sensitivo de la cara, pero también aporta inervación motora (V₃) a varios músculos, todos ellos relacionados con la masticación y la deglución: pterigoideos, maseteros, temporales, milohioideo, digástrico.

Este nervio emerge de la cara mediolateral de la protuberancia cerebral como una raíz sensitiva grande y una raíz motora más pequeña. Su ganglio sensitivo (donde se encuentran los cuerpos neuronales), llamado ganglio de Gasser, está situado en una pequeña depresión de la pirámide petrosa del temporal llamada cavum de Meckel.

La división oftálmica V₁ tiene tres ramas principales: frontal, lagrimal y nasociliar. El nervio frontal está formado por el nervio supraorbitario desde la frente y el cuero cabelludo, y el nervio supratroclear desde el puente de la nariz, la porción medial del párpado superior y la porción medial de la frente. El nervio lagrimal transporta información sensitiva de la porción lateral del párpado superior, la conjuntiva y la glándula lagrimal. El nervio nasociliar recoge la sensibilidad de la piel de la porción medial del párpado y el costado de la nariz, la piel del ala y la punta de la nariz.

La división maxilar V₂ está formada por los nervios: cigomático, infraorbitario, alveolar superior y palatino. En nervio cigomático recoge fundamentalmente la sensibilidad de la mejilla. El nervio infraorbitario inerva el labio superior, la mejilla medial y el costado de la nariz. Los nervios alveolares superiores transportan aferencias sensitivas desde los dientes superiores. Los nervios palatinos inervan el paladar.

La división mandibular V₃ presenta los nervios: bucal, lingual, alveolar inferior y auriculotemporal. El nervio bucal transporta información sensitiva desde la región bucal (mejilla), incluidas la mucosa de la boca y las encías. El nervio lingual recoge información sensitiva de los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio alveolar inferior vehiculiza aferencias sensitivas desde los dientes inferiores. El nervio auriculotemporal  transporta la sensibilidad de la cara lateral de la cabeza y el cuero cabelludo.

Como vemos, el nervio trigémino se extiende de manera amplia sobre toda la superficie del rostro y de la boca, de ahí que presente una variada sintomatología en el caso de que se produzca una alteración.

Por tanto, la neuralgia del trigémino podría definirse como una afección dolorosa crónica que afecta al nervio trigémino, causando ardor extremo, esporádico y súbito o dolor facial de tipo de shock que dura desde unos segundos hasta 2 minutos por episodio.  La intensidad del dolor puede ser física y mentalmente incapacitante.

 

Los síntomas de neuralgia del trigémino pueden comprender uno de estos patrones o más:

• Episodios de dolor grave, punzante o agudo que puede percibirse como una descarga eléctrica.
• Ataques espontáneos de dolor o ataques desencadenados por acciones como tocarse el rostro, masticar, hablar o cepillarse los dientes.
• Episodios de dolor que duran desde unos pocos segundos hasta varios minutos.
• Episodios de varios ataques que duran días, semanas, meses o más (algunas personas atraviesan períodos sin dolor).
• Dolor constante, una sensación de ardor que puede ocurrir antes de que se transforme en el dolor espasmódico característico de la neuralgia del trigémino.
• Dolor en las zonas inervadas por el nervio trigémino, como la mejilla, la mandíbula, los dientes, las encías, los labios o, con menor frecuencia, los ojos y la frente.
• Dolor que afecta un solo lado del rostro a la vez, aunque en raras ocasiones puede afectar ambos lados del rostro.
• Dolor enfocado en un solo lugar o que se disemina en un patrón más amplio.
• Ataques que se hacen más frecuentes e intensos con el tiempo.

 

Desde un punto de vista osteopático, las regiones anatómicas que pueden condicionar una neuralgia del trigémino por compresión serían:

• Las disfunciones en flexión del hueso temporal y de la tienda del cerebelo, afectando al ganglio de Gasser.
• La hendidura esfenoidal y el anillo de Zinn para la rama V₁ u oftálmica.
• El agujero redondo mayor del ala mayor del esfenoides y el agujero infraorbitario para la rama V₂ o maxilar.
• El agujero oval del ala mayor del esfenoides y la articulación temporomandibular para la rama V₃ o mandibular.

No existe una prueba única para diagnosticar la neuralgia del trigémino. Generalmente el diagnóstico se basa en los antecedentes médicos del paciente y en la descripción de los síntomas, un examen físico, y un examen neurológico minucioso realizado por un médico.  Otros trastornos, como la neuralgia post-herpética, pueden causar dolor facial similar, como sucede con los síndromes de cefalea en racimos. Debido a los síntomas coincidentes, y al gran número de afecciones que pueden causar dolor facial, es difícil obtener un diagnóstico correcto, pero es importante encontrar la causa del dolor ya que los tratamientos para diferentes tipos de dolor pueden variar.

La mayoría de los pacientes con neuralgia del trigémino se someten a un estudio con imágenes de resonancia magnética para descartar un tumor o esclerosis múltiple como la causa de su dolor.  Este estudio puede o no mostrar claramente un vaso sanguíneo sobre el nervio.  La angiografía por resonancia magnética, que puede rastrear un colorante inyectado en el torrente sanguíneo antes del estudio, puede mostrar más claramente los problemas con los vasos sanguíneos y cualquier compresión del nervio trigémino cerca del tallo cerebral.

 

Por otro lado, también podemos realizar una serie de pruebas para sospechar de la existencia de esta neuralgia:

• Estudio motor:
  • Se realiza mediante un test muscular en aquellos músculos con inervación trigeminal.
  • La presencia de un músculo débil puede indicar una lesión del nervio. Una diferencia de tensión en el músculo temporal también es una indicación de una lesión motora del trigémino. En la parálisis bilateral, la mandíbula no se puede cerrar herméticamente. En las lesiones unilaterales, la mandíbula se desviará hacia el lado de la lesión cuando el paciente abre la boca.
• Reflejo corneal:
  • Se pide al paciente que mire fijamente hacia arriba y hacia abajo mientras tocamos la córnea con un bastoncillo de algodón. El paciente debe pestañear cuando se toca la conjuntiva.
  • El reflejo corneal se produce a través de las fibras sensitivas del trigémino y de las fibras motoras del nervio facial.
• Reflejo mandibular:
  • El paciente abre ligeramente la boca. Colocamos pulgar e índice sobre la barbilla ejerciendo una presión descendente.
  • Con un martillo de reflejos golpeamos sobre el dedo hacia abajo para abrir la mandíbula. La respuesta normal es un cierre rápido de ésta.

Si los reflejos corneales están ausentes, entonces se sospecha de una lesión de la porción sensitiva del nervio trigémino o del componente motor del nervio facial. Si el reflejo mandibular está ausente, se sospecha de una lesión del nervio trigémino.

• Estudio sensitivo:
  • Para estudiar un déficit sensitivo, se pide al paciente que cierre sus ojos. Tocamos la frente, la mejilla y barbilla con un alfiler para estudiar la sensación dolorosa, con un trozo de algodón para la sensación de toque ligero, y con tubos pequeños de agua caliente y fría para la sensación térmica.
  • También se pide al paciente abrir la boca y se le toca la lengua, mejillas y paladar duro con un depresor.
  • Una disminución en la sensación de toque ligero, dolor y/o temperatura de un lado u otro es significativa de una lesión de la porción sensitiva del trigémino. También se puede observar hipoestesia de la región cutánea de la frente, mejilla o barbilla.

 

Una vez comprobamos que existe una alteración del nervio trigémino, vamos a ver cuáles son las posibles opciones de tratamiento que, dada la gran complejidad de esta lesión, deberá ser multidisciplinar:

En primer lugar describiremos el tratamiento médico cuyas opciones de tratamiento incluyen fundamentalmente el uso de medicamentos y cirugía.

• Procedimientos farmacológicos:
  • Los medicamentos anticonvulsivos como la carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, clonazepam, fenitoína, lamotrigina y ácido valproico se usan para bloquear el disparo nervioso. La gabapentina o el baclofén puede usarse como segundo medicamento y puede administrarse en combinación con los anticonvulsivos.
  • Los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina o la nortriptilina se usan para tratar el dolor descrito como constante, quemante o sordo.
  • Generalmente los analgésicos típicos y los opioides no son útiles para tratar el dolor agudo y recurrente causado por la neuralgia del trigémino.  Si los medicamentos no alivian el dolor o producen efectos secundarios intolerables como fatiga excesiva, podría recomendarse el tratamiento quirúrgico.
• Procedimientos quirúrgicos:
  • Se dispone de diversos procedimientos neuroquirúrgicos para tratar la neuralgia del trigémino.  La elección entre los diversos tipos depende de la preferencia del paciente, el bienestar físico, cirugías anteriores, presencia de esclerosis múltiple, y área de participación del nervio trigémino.  Se espera cierto grado de entumecimiento facial después de la mayoría de estos procedimientos, y la neuralgia del trigémino podría regresar a pesar del éxito inicial del procedimiento.  Otros riesgos quirúrgicos son la pérdida auditiva, problemas de equilibrio, infección, y accidente cerebrovascular.
  • Una rizotomía es un procedimiento en el cual se destruyen fibras nerviosas escogidas para bloquear el dolor.  La rizotomía para la neuralgia del trigémino causa cierto grado de pérdida sensorial permanente y entumecimiento facial.
  • La descompresión microvascular es la más invasiva de todas las cirugías para la neuralgia del trigémino, pero también ofrece la probabilidad más baja de que regrese el dolor.  Este procedimiento hospitalario, que se realiza bajo anestesia general, requiere que se haga una pequeña abertura detrás del oído.  Mientras visualiza el nervio trigémino por un microscopio, el cirujano separa los vasos que están comprimiendo el nervio y coloca una almohadilla blanda entre el nervio y los vasos.  A diferencia de las rizotomías, generalmente no hay entumecimiento en la cara después de esta cirugía.  Los pacientes generalmente se recuperan durante varios días en el hospital luego del procedimiento.  Una neurectomía, que implica cortar parte del nervio, puede realizarse durante la descompresión microvascular si se encuentra que no hay un vaso comprimiendo sobre el nervio trigémino.  Las neurectomías también pueden hacerse cortando ramas del nervio trigémino en la cara.  Cuando se hace durante la descompresión microvascular, la neurectomía causará entumecimiento permanente en el área de la cara abastecida por el nervio o la rama del nervio que se corta.  Sin embargo, cuando la operación se realiza en la cara, el nervio puede volver a crecer y con el tiempo la sensación puede regresar.

Por todo esto, muchos pacientes escogen controlar la neuralgia del trigémino usando técnicas complementarias como la fisioterapia u osteopatía, aunque tengan que complementarla con el tratamiento farmacológico.

En este sentido, la terapia manual tiene muchas opciones de tratamiento que contemplan la revisión e intervención sobre diversas estructuras:

• Como siempre realizaremos una evaluación global del paciente en su conjunto, prestando especial atención a los desequilibrios posturológicos que puedan tener repercusión sobre la columna, el cráneo y sobre el equilibrio del sistema miofascial.
• Se revisará de manera analítica la columna dorsal y charnela cervicodorsal, por su relación vegetativa con el flujo vascular intracraneal.
• También la columna cervical, ya que por ella discurre la arteria vertebral y por su relación biomecánica directa con el cráneo.
  • Recordemos que parte del núcleo trigeminal mesencefálico desciende hasta los primeros niveles cervicales. De esta forma, una disfunción de estas vértebras podrían desencadenar la puesta en marcha de la sintomatología, lo que se conoce como sistema trigeminocervical.
• Además se explorará y reequilibrará la base del cráneo (orificios por los que pasan las ramas del trigémino) y sus huesos en relación: temporales, esfenoides, maxilares…
• Se evaluará la articulación temporomandibular que, como ya hemos visto, guarda una relación directa con esta neuralgia.
• Y también se reajustará todo el equilibrio muscular y de las fascias cervicales y faciales que puedan actuar sobre estas estructuras, o provocar una compresión del nervio.

Por tanto, vemos que la neuralgia del trigémino es una patología compleja que necesita de una amplio abordaje para tratarla, del cual somos especialistas en la Clínica Silvia Molins. Si presentas síntomas dolorosos y de alteración de la sensibilidad en la cara y piensas que pueden ser debidos a alguna de las alteraciones que hemos descrito, ponte en contacto con nosotros y evaluaremos tu problema para ofrecerte la mejor solución posible.