Síndrome del túnel carpiano

¿Qué es?

El síndrome del túnel del carpo (STC) es el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo, que está formado por los huesos del carpo y el retináculo flexor. Se asocia con traumatismos ocupacionales repetitivos, artritis reumatoide, embarazo, acromegalias, fracturas de muñeca, y otras condiciones, si bien en el 15 % de los casos la causa es desconocida. El síndrome del túnel carpiano puede asociarse a enfermedades endocrinológicas (hipotiroidismo o acromegalia), reumáticas (artritis reumatoide), tratamiento con estrógenos, embarazo y lactancia, algunos tumores (mieloma múltiple, hemangioma, lipoma), etc.; por eso el diagnóstico puede complementarse con pruebas analíticas o de imagen que ayuden a encontrar la causa. Es una patología que se presenta más frecuentemente en mujeres y la incidencia aumenta con la edad.

Este síndrome se produce como resultado de la presión que recibe el nervio bajo la llamada aponeurosis flexora.

Así mismo, el edema provocado o una tenosinovitis de los tendones flexores pueden ocupar cierto volumen en el túnel carpiano y desencadenar los signos y síntomas que lo caracterizan.

Generalmente, el paciente presenta dolor y pérdida de sensibilidad en la cara interna de la mano, dedos pulgar, índice y medio, y parte del dedo anular. El dolor suele ser de tipo “quemazón” y frecuentemente empeora por la noche. También se agudiza al realizar determinadas actividades (como sujetar un libro para leer, o el volante al conducir). La pérdida de sensibilidad en la zona que inerva el nervio mediano puede provocar sensación de torpeza al caer los objetos que se sujetan con la mano. Cuando la compresión de este nervio se mantiene en el tiempo puede llegar a producir una pérdida sensorial permanente, un déficit motor y la atrofia de la musculatura.

Los casos leves pueden evolucionar favorablemente con tratamiento de fisioterapia y osteopatía, mediante la inmovilización de la muñeca o con la inyección de corticoides. En casos más avanzados, la solución suele ser quirúrgica, liberando el nervio atrapado en el túnel del carpo.

¿Cuáles son los síntomas más habituales?

  • Torpeza de la mano al coger objetos o debilidad.
  • Entumecimiento u hormigueo en el pulgar y en los dedos índice, mayor y parte radial del anular.
  • Entumecimiento u hormigueo en la palma de la mano.
  • Dolor que se extiende al codo.
  • Dolor en la mano o la muñeca.
  • Problemas con los movimientos finos de los dedos (coordinación) en una o ambas manos.
  • Sensaciones de calor o calambre.
  • Sensación de hinchazón de los dedos, incluso si no la presentan de manera aparente.
  • Alteraciones de la sensibilidad al frío o al calor.
  • Y en casos más avanzados, atrofia de la musculatura.

¿Cuáles pueden ser las causas?

Hay muchos tendones que atraviesan el canal del carpo y el nervio mediano dispone de un espacio muy justo en su zona central. Si por cualquier causa disminuye aún más este espacio,  la presión en su interior aumenta, resultando comprimido el nervio mediano. Como hemos citado anteriormente, son múltiples las causas que pueden originar esta compresión del nervio, pero en algunas ocasiones no se identifica ninguna enfermedad asociada.

Es relativamente común que esta patología se relacione con trabajos o actividades que supongan maniobras manuales repetitivas (movimientos repetidos de mano y muñeca, posiciones repetitivas forzadas de la muñeca) o traumatismos locales (uso regular y continuado de herramientas de mano vibrátiles). Los movimientos de flexión y extensión de muñeca efectuados por los trabajadores, y la velocidad y la aceleración de los mismos para cada plano de movimientos, influyen en los traumatismos acumulativos de muñeca en los trabajos manuales. La postura de desviación de la muñeca en el plano de flexoextensión es un factor de riesgo. Los trabajadores que utilizan alternativamente aumento y disminución de fuerza en trabajos repetitivos, desarrollan un riesgo extra de presentar STC, como por ejemplo la mecanografía, personal de cuidados sanitarios, enfermería, trabajadores industriales y de servicios del hogar.

¿Cómo se diagnostica?

Las pruebas diagnósticas que utilizamos en Osteopatía para esta afección nos dan información precisa de las alteraciones localizadas o referidas que están implicadas en el STC. Es muy importante precisar cada una de las pruebas y adaptarlas al contexto diagnóstico para determinar la causa de la patología.

La electromiográfica (EMG), desempeña un diagnóstico importante dentro de la medicina tradicional con los pacientes con posible STC, la Osteopatía no considera a esta prueba una prueba definitiva. Por ejemplo, muchos de los pacientes diagnosticados como positivos por medio de electromiografía posteriormente han sido tratados por un Osteópata a través de movilizaciones osteopáticas cervicales y han sido liberados del STC, lo cual quiere decir que sí que había una radiculopatía y que ésta era la causante de la alteración, pero con la particularidad de que ésta, tenía su origen en la columna vertebral cervical y no como generalmente se piensa, sólo a raíz de la compresión de la conducción nerviosa de la muñeca.

La evaluación física inicial consiste en realizar pruebas ortopédicas , pruebas musculares, toma de pulsos, simetría de miembros, palpación, temperatura, aspecto global de la mano.

Para realizar el diagnóstico de este síndrome tendríamos que confeccionar una cuidadosa anamnesis y examen físico del paciente que nos permitan detectar las zonas de posible atrapamiento nervioso. Dentro de este examen físico se encuentran una serie de maniobras que deliberadamente disminuyen o aumentan el espacio de tránsito por dicho túnel, comprobando con ello si aumenta o disminuye la sintomatología:

  • Test de Phalense realiza una flexión palmar de ambas muñecas enfrentadas a 90 grados, con lo que se reduce el espacio del canal carpiano. En esta posición, el paciente describe parestesias en la mano.
  • Test de Tinelse percute directamente sobre el ligamento anular del carpo, lo que produce una sensación de calambre hacia los dedos en el caso de que exista disfunción.

sindrome-tunel-carpiano

 

Por otro lado, desde un punto de vista osteopático, habría que completar este examen con otras maniobras que irán encaminadas a poner de manifiesto si existe compresión del nervio mediano en algún otro punto de su recorrido, además de en el canal del carpo.

  • Se realizarán test cervicales, de movilidad, test de Jackson, etc., para ver si existe algún compromiso de la raíz nerviosa a este nivel.
  • También test de evaluación de los desfiladeros escapulotorácicos:
    • Test de AdsonValora la compresión del plexo braquial y arteria subclavia a su paso por el desfiladero interescalénico. El paciente se encuentra en sedestación. El terapeuta, que se encuentra detrás, toma el pulso radial del paciente con su mano externa. Con la mano interna coloca la cabeza del paciente en lateroflexión-rotación contralateral. Una disminución del pulso en la arteria radial, es significativo de espasmo de los escalenos.
    • Test de EdenValora la compresión del plexo braquial y arteria y vena subclavia a su paso por el desfiladero costo-clavicular. El paciente se encuentra en sedestación. El terapeuta, que se encuentra detrás, toma el pulso radial del paciente con su mano externa. La mano interna hará descender el muñón del hombro. Una disminución del pulso en la arteria radial, es significativo de disminución del espacio del desfiladero costo-clavicular.
    • Test de WrightValora la compresión del plexo braquial y arteria y vena subclavia a su paso por el desfiladero del pectoral menor. El paciente se encuentra en sedestación. El terapeuta, que se encuentra detrás, toma el pulso radial del paciente con su mano externa. Coloca la mano interna sobre cabeza del paciente, que coloca en rotación contralateral. El terapeuta eleva el brazo del paciente colocándolo en flexión de 90º y en rotación externa. Una disminución del pulso en la arteria radial, es significativo de disminución del espasmo del pectoral menor.
  • Se evaluarán también el resto de tejidos blandos que puedan comprimir el nervio: tabique intermuscular interno del brazo, ligamento de Weitbrecht, músculos pronador redondo y flexores superficiales y profundos de los dedos, etc.
  • También se hace especial hincapié en la evaluación posturológica del paciente, ya que están muy relacionados los desequilibrios posturales con la aparición de las alteraciones que hemos comentado, y que pueden ser susceptibles de provocar esta patología.

La evaluación requiere realizar también una cuidadosa historia y examen físico del paciente, considerando el dolor, signo de Flick (el aleteo de las manos para aliviar las parestesias cuando acompaña a las parestesias nocturnas).

Tras la sospecha clínica, se deberá realizar una exploración de la sensibilidad y fuerza de la mano, así como maniobras que desencadenen la sintomatología.

¿Cuál es el tratamiento?

El tratamiento del STC debería de consistir en un tratamiento global. Consideramos básico apostar desde un primer momento por un tratamiento conservador, en el cual hay que valorar:

  • La postura del paciente.
  • Cómo se encuentra el nervio en todo su recorrido, no sólo a nivel de la muñeca.
  • El grado de movilidad/rigidez de todas las articulaciones relacionadas (hombro, codo, muñeca,…)
  • En los grados más severos, la utilización de férulas nocturnas o vendajes funcionales para evitar posturas forzadas.

Gracias a la aplicación de buen tratamiento osteopático, miofascial y linfático y un adecuado abordaje, obtenemos muy buenos resultados en esta patología, pudiendo evitar en la mayor parte de los casos, el paso del paciente por el quirófano. La propuesta que hacemos desde de la Osteopatía es la de encontrar la causa de la lesión, siguiendo un orden de tratamiento y posterior recuperación. Nos podemos encontrar afecciones en la misma articulación del carpo, o en el codo (que es la articulación vecina más importante), o pueden llegar desde el hombro y por supuesto desde la zona cervical. Además, en aquellos casos en los que se identifique una enfermedad asociada habrá que instaurar un tratamiento adecuado de la misma.

El tratamiento osteopático consiste generalmente:

  • Movilización general del las dos líneas articulares del carpo entre si y con respecto a los metacarpianos y al radio.
  • Movilización analítica de los huesos del carpo.
  • Terapia miofascial de muñeca, antebrazo y miembro superior afectado.
  • Movilización neurodinámica del nervio mediano a nivel proximal, medio y distal, y del los nervios radial y cubital a nivel distal.
  • Protocolo de ejercicios de propiocepción.
  • Manipulaciones articularesde la región suboccipital, cervical o dorsal según se requiera, clavícula, primera costilla, articulación glenohumeral, articulación húmerocubital, así como el resto de disfunciones biomecánicas del resto del cuerpo que puedan estar relacionadas.
  • Tratamiento de tejidos blandos
  • Técnicas fascialescomo el creeping o maniobras de inducción.

Además, como hemos comentado antes, es muy importante que el paciente sea consciente de su postura, y por ese motivo forma parte del tratamiento una reeducación postural.

 ¿Cómo podemos prevenirlo?

Lo más importante es tener cuidado con las manos cuando se trabaja o cuando se practica alguna actividad con movimientos repetitivos (sobre todo si requieren fuerza, vibración, o posturas forzadas). Además es imprescindible prevenir otros factores de riesgo para el STC, como pueden ser la obesidad, diabetes, tabaquismo, etc.

Algunas actividades fuera del lugar de trabajo pueden contribuir al síndrome del túnel carpiano: tejer, coser o bordar, hacer tareas domésticas y cocinar, pasar demasiado tiempo en el ordenador (juegos y trabajo), hobbies como la carpintería…

Hay una infinidad de ejercicios posturales que podemos realizar en los lugares de trabajo para la prevención del STC. También es recomendable realizar pausas frecuentes en el trabajo.

Existe una gran cantidad de ejercicios y estiramientos que, realizados varias veces al día, liberan la presión del nervio mediano. Se trata de estirar la musculatura flexora de la muñeca y los dedos, así como el aproximador del pulgar y la musculatura pronadora.

Para desarrollar fuerza muscular, se realizan ejercicios de fortalecimiento de la musculatura extensora de muñeca y dedos y separadora de los dedos.

¿En qué consiste el tratamiento quirúrgico?

La liberación quirúrgica del nervio estaría indicada si persisten los síntomas a pesar del tratamiento médico y fisioterápico/osteopático, si el estudio neurofisiológico es muy patológico, si hay un déficit sensitivo o motor establecido, o si existen síntomas severos o progresivos de más de 12 meses de evolución. La cirugía puede ser tanto abierta como endoscópica, siendo esta última la más recomendada.

En la CLÍNICA SILVIA MOLINS proponemos un tratamiento enfocado de manera global, no centrado únicamente en la zona dolorosa, ya que aporta unos cambios más consistentes en el desarrollo de la recuperación de la lesión. Con el tratamiento osteopático mejora de forma considerable la calidad de vida del paciente de manera que este puede volver a realizar sus actividades de la vida diaria y profesional sin molestias.

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