Tratamiento Parálisis Braquial Obstétrica (PBO)

¿Qué es la PBO?

La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una lesión traumática por tracción del plexo braquial de origen obstétrico ( durante el parto).  “PARALISIS” por que no mueve, “BRAQUIAL” por que afecta a todo el miembro superior (brazo), y “OBSTÉTRICA” por que viene del parto.

Al estirar las raíces nerviosas (que forman normalmente una red o plexo para formar después los nervios que inervan los músculos que dan el movimiento) dejan de funcionar, de transmitir estímulos.

Se producen en el momento del nacimiento, tiene mayor posibilidad de recuperación y pose mejor pronóstico que las lesiones del adulto.

¿Qué Síntomas presenta?

Este concepto incluye varios aspectos importantes:

  1. Se produce una pérdida sensitivo-motora, es una parálisis.
  2. Se debe a una lesión mecánica: la tracción del plexo braquial.
  3. Sólo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se considera una PBO.
  4. Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de las raíces del plexo braquial.
  5. Las lesiones pueden ser desde parciales (neuropraxia) hasta totales (neurotmesis).

Síntomas de alarma:

  • Brazo flácido, sin movilidad
  • Ausencia de reflejo de prensión y reflejo de moro asimétrico
  • Bóveda abdominal
  • Cambio de temperatura o coloración de la piel

Epidemiología

  • Incidencia: Tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores prácticas obstétricas.
  • Presentación: La pelviana tiene 5 veces más riesgo de PBO.
  • Es rara en niños que nacen sin ayuda artificial.
  • Peso al nacer: Macrosómicos (superior a los 4 000 g); en general, 1kg por encima de la media.
  • Pueden ocurrir que una vez que la cabeza ha salido al exterior, el hombro queda bloqueado debajo del pubis de la madre (distocia de hombros).
  • Generalmente es unilateral, bilateral sólo en el 5 % de los casos.
  • El miembro superior derecho es el más afectado, por ser más frecuente la presentación occípito ilíaca izquierda anterior (OIIA). La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal del parto.
  • El tipo de lesión varía según la presentación. El superior (C5-C6) es el más frecuente, en proporción de 4:1.

Mecanismo de producción

  • Durante el parto se produce un ensanchamiento forzado del intervalo entre la cabeza y el hombro; bien al flexionar y lateralizar la cabeza y el cuello, cuando el hombro está detenido por detrás de la sínfisis del pubis (en la presentación cefálica), o al hacer tracción hacia un lado del tronco y el cuello del niño mientras la cabeza queda fija detrás del estrecho óseo (en la presentación de nalgas)
  • Mecanismo de producción de las parálisis braquiales obstétricas. A) Parto en presentación pelviana. B) Parto en presentación cefálica.
  • Se han descritos casos (0,2 %) de PBO en cesáreas, sin que pueda descartarse un origen congénito.

Factores contribuyentes para que se produzca la lesión:

  • Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas).
  • Parto prolongado.
  • Contractura de los músculos pélvicos maternos.
  • Relajación de los músculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas).
  • Presentación de nalgas, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al nacer.

¿Qué tipos de lesión hay?

  • Lesión Superior: ERB (lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7). es las más común,46% y recuperan en un 90 %. Afecta los músculos de hombro y codo. Poco después del nacimiento: El miembro afecto pende a lo largo del cuerpo. Ausencia del reflejo del moro. Incapacidad de abducir el brazo. Antebrazo en pronación y codo en extensión o en ligera flexión. La lesión provoca brazo pagado al cuerpo, codo extendido, hombro en rotación interna y muñeca flexionada y con desviación cubital
  • Lesión Media: Lesión aislada de C7, es rara.
  • Lesión Inferior: Klumpke (lesión de C8-T1) afecta a la mano, pérdida de la movilidad y la sensibilidad de los músculos intrínsecos de los dedos y de la mano. Puede tener asociado el signo de Bernard Horner (miosis, ptosis palpebral y enoftalmos) y parálisis del diafragma (nervio frénico) asociada a la lesión de Klumpke.
  • Lesión total (lesión en C5-C6-C7-C8-D1y de la extensión del traumatismo, pudiendo comprometer gravemente la función del miembro superior, produciendo parálisis sensitivo-motora y vegetativa, que con frecuencia se acompaña de dolor neuropático intenso.

Lesiones asociadas como fractura de la clavícula, fractura de la escápula, fracturas costales, cefalohematoma, parálisis facial, lesión del nervio frénico, luxación congénita de caderas y hemorragia intracraneal.

Entre otras consecuencias podemos encontrar: tumefacción e inflamación, incluso en ocasiones hemorragia, acortamiento del brazo, atrofia muscular. según la sección lesionada tendremos una afectación muscular o otra, siendo los músculos más normales de lesión los siguientes: deltoides, biceps braquial, supinadores, flexores del carpo, flexores largos de los dedos, etc.

Según la intensidad del daño se puede clasificar en:

  • Neuroapraxia: Consiste en un estiramiento del nervio, es transitorio. Se resuelve sin secuelas en el plazo aproximado de dos semanas. El 80-90 % de las PBO pertenecen a este tipo.
  • Axonotmesis: Rotura del nervio periférico sin daño de la vaina que lo recubre. La recuperación espontánea es posible ya que el nervio tiene capacidad de regenerarse y la conservación de la vaina guía el crecimiento axonal en la dirección correcta. (Se debe tener en cuenta que  es posible que el proceso de regeneración espontánea (tejido cicatrizal) dificulte parcialmente la conducción nerviosa).
  • Neurotmesis: Desgarro del nervio incluyendo la vaina. La recuperación espontánea será pobre. Los cabos del nervio crecerán hasta encontrarse pero en el camino se producirá un fenómeno de dispersión axonal que se traducirá en una conducción de la señal nerviosa muy deficiente.
  • Avulsión: Arrancamiento de la raíz nerviosa directamente de su nacimiento en la médula. No existe posibilidad de recuperación espontánea (ya que la médula no tiene capacidad de regenerarse en ningún caso). Precisa intervención quirúrgica primaria en todos los casos.

Diagnóstico

Un examen físico por lo general muestra que el bebé no está moviendo la parte superior o inferior del brazo o la mano.

  • El brazo afectado puede tambalear cuando el bebé se voltea de un lado para otro.
  • El reflejo de Moro está ausente en el lado con el plexo braquial o lesión del nervio.

El médico examinará la clavícula para buscar una fractura. Puede ser necesario tomarle al bebé una radiografía de la clavícula.

Estudios complementarios

Tienen como objetivos determinar el sitio anatómico de la lesión; conocer el grado de severidad del daño; determinar las posibilidades de cirugía y establecer el pronóstico.

Imagenológicos

  • Radiografías simples de columna cervical, hombro, tórax y brazo.
  • Mielografía cervical: se menciona para condenarla en el niño.
  • Tomografía axial computadorizada.
  • Resonancia magnética nuclear.

Estos dos últimos estudios son bastante específicos, pues ofrecen información sobre el tipo de afección presente, delineándose perfectamente los vasos sanguíneos y los nervios .No obstante se necesita de mayor experiencia en las PBO.

Una vez establecido el diagnóstico de PBO, con ayuda de estudios electroneurofisiologicos y pruebas de imagen, es necesario establecer a las pocas semanas el programa de tratamiento conservador

¿Qué Tratamiento se puede realizar?

Es recomendable un tratamiento precoz y continuo. El tratamiento de fisioterapia no tiene efecto directo sobre la inervación, pero sí sobre la prevención de deformidades y la mejora de la funcionalidad del brazo. Mediante la fisioterapia realizamos movilizaciones pasivas, reeducamos la sensibilidad y la función motora. Es posible que aparezca una tortícolis muscular debida a la parálisis que también debe ser tratada cuanto antes.

A los 4 meses hay que tomar la decisión de seguir con el tratamiento fisioterapéutico para la parálisis braquial obstétrica o quirúrgico dependiendo de la evolución del niño. En el caso de necesitar tratamiento quirúrgico, el niño deberá estar 3 ó 4 semanas inmovilizado tras la intervención. Tras este periodo volverá a necesitar tratamiento fisioterapéutico. Los primeros resultados se podrán ver al cabo de un año, y podremos empezar a pensar en secuelas a partir del tercer año.

El objetivo es:

  • Evitar  la hipertonía muscular de las articulaciones afectadas mediante la conservación de todo el arco de movimiento pasivo, pues:
  • Si se recupera la función neurológica, los músculos reinervados necesitan articulaciones funcionales
  • Si no se recupera, la prevención de las contracturas permitiría una mayor amplitud en la elección de los procederes reconstructivos. El fisioterapeuta debe iniciar las movilizaciones y la estimulación.

Los ejercicios pasivos, deberán ser realizados por los padres varias veces al día durante los cambios de pañales.

Se realizan masajes y ejercicios pasivos, activando todas las articulaciones del miembro superior en su arco completo de movimiento y por medio de técnicas de estimulación se practican ejercicios activos guiados para desarrollar los patrones cerebrales normales

En ocasiones es necesaria la intervención quirúrgica. En la actualidad, los avances de la microcirugía, el uso de pegamentos biológicos y las técnicas de diagnóstico intraoperatorio han mejorado los resultados quirúrgicos en fases tempranas.

Férulas : En la actualidad sólo se utilizan las férulas correctoras de las deformidades en pronación o en supinación del antebrazo.

Durante las primeras 3 semanas del posoperatorio está indicada una férula con el hombro en abducción.

La mayoría de los bebés se recuperará al cabo de 3 a 6 meses. Aquellos que no se recuperan durante ese tiempo puede haber una separación de la raíz nerviosa desde la médula espinal (avulsión).

La lesión del plexo braquial se puede confundir con una afección llamada seudoparálisis, en la cual el bebé tiene una fractura y no está moviendo el brazo debido al dolor, pero no hay daño a los nervios.

En casos de pseudoparálisis, el niño comenzará a utilizar el brazo afectado a medida que la fractura sane. Las fracturas en los bebés sanan de manera rápida y fácil en la mayoría de los casos.

En la Clínica Silvia Molins, como fisioterapeutas y osteópatas nuestro objetivo será prevenir y reducir hipertonías y deformidades, mantener el rango articular fisiológico, mejorar el trofismo y la circulación, trabajar  reeducación siguiendo las etapas del desarrollo y por último la integración del miembro afectado en el esquema corporal y funcional. Todo esto se conseguirá mediante estiramientos, masajes, tratamiento postural, movilizaciones activas y pasivas, juegos para integrar el brazo en el logro evolutivo correspondientes a su edad.

Hay que tener en cuenta que en ocasiones el tratamiento es quirúrgico, realizando una cirugía reconstructiva del plexo braquial, pero este tratamiento puede causar problemas ortopédicos, por ello sigue siendo necesario el tratamiento con fisioterapia y así evitar complicaciones.

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